drperevalova.ru

Холестатический гепатоз

Холестатический гепатоз беременных

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ, желтуха беременных, внутрипеченочный холестаз беременных). Заболевание впервые описано в 1959 г. в Швеции, хотя подобные осложнения беременности отмечены с конца прошлого века. Характеризуется зудом, желтухой, увеличением уровня щелочной фосфатазы, а также (у части больных) конъюгированного билирубина без изменения показателей АлАТ, АсАТ в сыворотке. В большинстве стран этот синдром встречается редко – от 1 случая на 1 000-10 000 родов. Наблюдается спорадически или при наличии семейного анамнеза. Холестатический гепатоз беременных в большинстве случаев обнаруживается в третьем триместре беременности и полностью исчезает после родов. Имеет прогрессирующий характер, возобновляется при повторной беременности, являясь показанием к прерыванию.

Патогенез. Предполагается роль генетически повышенной чувствительности к эстрогенам. В основе заболевания лежит внутрипеченочный холестаз, т. е. желтуха обтурационного характера. Холестаз объясняется изменением соотношения фосфолипидов и белков мембран гепатоцитов с ослаблением экскреции желчи и липидов. Развитию желтухи способствует функциональная недостаточность печени из-за перенесенного ранее вирусного гепатита и других заболеваний печени.

Патологическая анатомия. При этой патологии в печени обнаруживают расширенные желчные канальцы, желчный стаз в них, желчные тромбы. Признаки воспалительной реакции и некроза отсутствуют или минимальны.

Клиника. Для холестатического гепатоза беременных характерен распространенный по всему телу кожный зуд («зуд беременных»), который может быть сильным, особенно в ночное время. Зуд предшествует появлению желтухи, она возникает спустя 2-4 недели у 20-60% больных. Желтуха слабо выражена и обусловлена гипербилирубинемией, а зуд интенсивен и возникает вследствие повышения уровня желчных кислот в крови. Общее состояние беременной с холестатическим гепатозом беременных не нарушено, иногда отмечаются слабо выраженные диспептические расстройства, боли в животе, которые проходят самостоятельно. Тяжелый зуд может вызвать бессонницу, анорексию.

Диагностика. Увеличено содержание щелочной фосфатазы – в 2-10 раз, γ-глютамилтранспептидазы, желчных кислот. Отмечается умеренная гипербилирубинемия (не более 90-100 мкмоль/л), причем содержание билирубина быстро нормализуется в течение первых дней после родов. Выражена гиперхолестеринемия. В клиническом анализе крови умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, увеличена СОЭ. Содержание протромбина снижено.

Дифференциальный диагноз. Вирусный и лекарственный гепатиты, желчнокаменная болезнь, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит.

Прогноз. С точки зрения большинства авторов холестатический гепатоз беременных не оказывает заметного отрицательного влияния на состояние матери и плода, хронические формы печеночной патологии при этом не развиваются. Обычно заболевание полностью купируется после родов. Однако частота преждевременного прерывания беременности, аномалий развития плода, мертворождения достаточно высока. Уменьшение всасывания жирорастворимых витаминов, прежде всего К, обусловливает опасность кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах и внутричерепной гематомы у плода во время родов. При холестазе имеет место повышенный риск образования камней в желчном пузыре во время беременности. В тяжелых случаях может развиться острый жировой гепатоз.

Акушерская тактика. В легких случаях холестатического гепатоза беременных лечения не требует. Показания к досрочному родоразрешению появляются при нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода при наличии сочетанной акушерской патологии.

Лечение. Для терапии холестаза, индуцированного эстрогенами, используется S-аденозил-L-метионин (гептрал), обладающий антихолестатической активностью. Действие связано с влиянием на фосфолипиды мембран гепатоцитов, при этом увеличивается их подвижность, а также на повышение уровня эндогенных детоксицирующих агентов (цистеин, глютатион). Используют внутривенный (800 мг) или пероральный (1600 мг) способ введения от появления симптомов холестаза до родов. Прием гептрала безопасен для матери и плода даже при длительном применении. Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк) назначается перорально по 500 мг/сутки – благодаря непосредственному гепатопротективному действию за счет стабилизации мембран, конкурентному замещению желчных кислот и холеретическому эффекту может быть использована для лечения холестатического гепатоза беременных. Холестирамин (внутрь по 10-12 г/сутки) уменьшает кожный зуд за счет связывания в кишечнике желчных кислот, что снижает их реабсорбцию и общее количество в организме.

Специфические для беременных заболевания печени развиваются в определенные сроки гестации и имеют специфические симптомы, важные для диагностики. Так, внутрипеченочный холестаз беременных наблюдается обычно в третьем триместре, а острый жировой гепатоз беременных ни в одном случае не был зарегистрирован в первом. Для холестатического гепатоза характерны кожный зуд, повышение уровня щелочной фосфатазы, для острого жирового гепатоза – острая печеночная недостаточность и ДВС-синдром, маркером HELLP-синдрома является тромбоцитопения.

______________________
Вы читаете тему: Ранние и атипичные гестозы (Шостак В. А. 5-я клиническая больница г. Минска. “Медицинская панорама” № 8, сентябрь 2005)

Холестатический гепатоз: причины, симптомы и лечение при беременности

Во время беременности в организме женщины происходит кардинальная гормональная перестройка. Внутренние органы испытывают двойную нагрузку и вынуждены работать в интенсивном ритме. Немалые изменения касаются и функциональности печени. И если у женщины до беременности наблюдались проблемы в работе этого внутреннего органа, то вероятен риск, что в процессе вынашивания плода патология будет активизироваться. Холестатический гепатоз вызывается нарушением функциональной работы печени. Очень часто подобная проблема развивается именно у беременных женщин.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Причины холестатического гепатоза

Этиология заболевания точно неизвестна. Существует предположение, что провокатором болезни становятся ядохимикаты и токсичные компоненты, попавшие в организм женщины. Холестаз (другое название холестатического гепатоза) часто развивается после курса терапии синтетическими лекарствами.

При развитии патологии в клетках печени изменяется обмен холестерина и выработка желчных кислот. Это провоцирует уменьшение выработки и оттока желчи по желчным протокам в печени. Холестатический гепатоз наносит существенный ущерб здоровью беременной. Желчные кислоты провоцируют появление следующих патологических проблем:

  • вызывают зуд на коже;
  • нарушают процесс нормального пищеварения;
  • оказывают токсическое влияние на клетки печени и желчные канальцы, развивая воспалительный процесс в ткани печени.
Читать еще:  Дипана инструкция

Часто патология у беременных проявляется на 31-33 неделе беременности. Если заболевание проявляется на ранних сроках беременности, то для здоровья женщины это может обернуться осложнениями. Холестаз, диагностированный однажды, увеличивает риск развития болезни и при всех последующих беременностях. Чтобы предотвратить риск развития осложнений, женщинам, у которых ранее наблюдался холестатический гепатоз, с ранних сроков беременности назначается полноценное обследование. В дальнейшем беременные с таким диагнозом находятся на строгом контроле у врача-гепатолога.

Симптомы

На проявление симптомов холестатического гепатоза при беременности влияет форма патологии (легкая, средняя, тяжелая). В большинстве вариантов, на легкой стадии развития заболевания явные признаки не проявляются. Женщины не обращают внимания на происходящие в их организме незначительные изменения. Прогрессирование патологических признаков происходит когда заболевание переходит в среднюю или тяжелую форму.

Холестатический гепатоз классифицируется на 2 стадии:

Для острой стадии характерно проявление ярко-выраженных признаков, которые побуждают женщину своевременно обращаться за медицинской помощью. Сигналом для обращения к врачу является общая слабость, апатия, ноющий болевой синдром с правой стороны под ребрами. Если игнорировать патологические признаки, то заболевание постепенно переходит в хроническую стадию.

Хроническая форма не имеет яркие симптомы. Поэтому своевременно определить наличие проблемы сложно. Указывают на патологические проблемы периоды обострения, когда у женщины активно проявляется симптоматика заболевания.

Признаки холестатического гепатоза беременных

Признаки, проявляющиеся при холестатическом гепатозе у беременных:

  • Зуд кожи. Неприятное раздражение усиливается в ночное время суток. Зуд возникает по причине раздражения рецепторов кожи, что обусловлено внедрением желтых пигментов в кровоток.
  • Желтушность кожных покровов. У 20% беременных, страдающих гепатозом, появляется желтушность слизистой и кожи. Причина подобного состояния – увеличение уровня билирубина в крови.
  • Тошнота, нередко переходящая в рвоту.
  • Отсутствие аппетита.
  • Изменение цвета кала (становится светлым).
  • Изменение цвета мочи (становится темной).

У беременных могут проявляться и индивидуальные признаки – повышение температурных режимов тела, появление апатии, раздражительности.

Подтверждением предварительного диагноза являются лабораторные исследования (пункционная биопсия и анализы крови). Развитие гепатоза подтверждается, если в анализах крови присутствуют увеличенные показатели билирубина, СОЭ, холестерина. А анализ биопсии показывает наличие желтого пигмента в желчных канальцах, ретикулоэндотелиоцитах и гепатоцитах.

Холестатический гепатоз, своевременно выявленный и скорректированный правильной терапией, не способен навредить здоровью ребенка.

Лечение холестатического гепатоза во время беременности

Перед назначением лечения холестатического гепатоза печени беременная направляется на медицинский осмотр к гепатологу, эндокринологу и дерматологу. На основании результатов обследования пациентке назначается индивидуальная терапия.

Основой правильной терапии гепатоза у беременных является лечебная диета. Из рациона будущей мамы исключаются жирные и острые продукты, кондитерские изделия, сдобный хлеб, газированные напитки, любые виды спиртосодержащих напитков, бобовые культуры, молочные продукты. Основой рациона являются:

  • Рисовая или гречневая каша, сваренная на воде.
  • Постные сорта мяса (кролик, индейка, курица без кожи, телятина).
  • Макароны из твердых сортов пшеницы.
  • Овощи и свежие фрукты. Предпочтение следует отдавать некислым яблокам, дыне, бананам, грушам, черешне, персикам, тыкве, свекле, кабачкам, огурцам, капусте всех сортов.
  • Растительное или оливковое масло.
  • Из напитков – витаминизированные компоты, морсы, сладкий некрепкий чай.

Медикаментозное лечение холестатического гепатоза у беременных осуществляется в амбулаторных или стационарных условиях. Это зависит от тяжести заболевания и от общего состояние пациентки.

Терапия гепатоза беременных включает в себя 3 направления:

  • Устранение симптоматики.
  • Ликвидация риска прерывания беременности.
  • Стабилизация маточно-плацентарного кровотока.

Лекарственные препараты беременным назначаются индивидуально. Для лечения холестаза используются сорбенты, гепатопротекторы, антиоксиданты.

При тяжелом течении заболевания (при усилении симптоматики и ухудшении анализов крови у беременной и нарушении развития плода) показаны досрочные роды (до 37 недель). Если лечение осложнений проходит успешно, то досрочные роды показаны на сроке в 38 недель.

Холестатический гепатоз хорошо поддается терапии, если лечение начать своевременно. Риск для плода удается снизить, если беременная женщина строго исполняет все рекомендации врача.

Как лечить холестатический гепатоз

Гепатоз холестатический характеризуется накоплением в гепатоцитах желчных пигментов, их трофика нарушается, развивается дистрофия, которая обусловлена дефицитом белковых структур. Гепатоз холестатический наблюдается у каждой пятой беременной женщины.

В период вынашивания ребёнка активизируются процессы внутри клеток печени, поскольку в это время их задачей является регуляция и инактивация концентрации гормональных веществ, также они должны нейтрализовать продукты жизнедеятельности плода. Такие процессы могут вызывать нарушения в функции печени разных форм и тяжестей.

Чаще всего холестатический гепатоз беременных не влечет за собой развитие серьезных последствий для будущей мамы или ребёнка. Но в том случае, если происходят дисфункции в гепатобилиарной системе, возникает холестатический гепатоз печени.

При таком гепатозе беременных нарушается функция клеток органа, в нём накапливаются желчные кислоты. Специалисты уверены в том, что такая патология является врождённой, а беременность только активизирует ее обострение.

Опасность появления патологии повышена в том случае, если женщина принимает оральные контрацептивы и антибактериальные препараты.

Почему появляется

Специалисты уверены, что такая патология является врождённой. Но она находится в латентной форме у многих людей. Только при наличии предрасполагающих факторов появляются признаки болезни. К таким провоцирующим факторам относят: негативное влияние на орган токсических веществ либо аллергенов, чаще всего последние содержатся в медикаментозных препаратах.

Читать еще:  Эхинококковая киста

При холестатическом гепатозе происходят нарушения процессов метаболизма холестерина и ферментов желчи, ухудшается отток желчи.

Симптоматика недуга

Если развивается гепатоз печени симптомы проявляются выраженно. Самые первые клинические проявления недуга:

  • Интенсивно выраженный зуд эпидермиса.
  • Желтушность кожных покровов.
  • Нарушения сна.
  • Стул становится очень светлым.
  • Моча приобретает темный оттенок.
  • Показатели температуры субфебрильные.
  • Болезненные ощущения в правой подвздошной области.
  • Увеличение печени в размерах.

Когда патологический процесс продолжает прогрессировать, отмечается холестаз такими проявлениями: расстройства в органах пищеварительной системы, тошнота или рвота, ухудшение аппетита, снижение веса. Обычно после родов симптомы заболевания проходят, оно редко приобретает хронический или длительный характер. Но если женщина снова забеременеет, болезнь может обостриться.

Диагностические мероприятия

Симптомы и лечение заболевания тесно связаны между собой. В зависимости от выраженности клинической картины врач будет назначать лечение либо ограничится только рекомендациями по коррекции рациона.

Если диагностика проводится своевременно, прогноз на выздоровление благоприятный.

Основными диагностическими мероприятиями являются:

  • Лабораторное исследование кровяной жидкости, здесь важно определить концентрацию ферментов и кислот.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Допплерография с ее помощью исследуется плод.
  • КТГ – проводится на третьем триместре, чтобы установить частоту сокращений сердца будущего ребёнка.

Особенности терапии

Лечение холестатического гепатоза заключается в том, чтобы очистить орган от желчных кислот, а также в восстановлении его функций. Поскольку точную причину развития заболевания установить практически невозможно, устранение причин не проводится. Только очищение и восстановление.

Какие препараты используются для лечения:

  • Полифелан – блокирует излишнее продуцирование желчи.
  • Чтобы подавить повышенный уровень эстрогена, назначаются глюкокортикоиды.
  • Для очищения и восстановления работы органа, назначают гепатопротекторы – Карсил, Эссенциале, Энерлив.
  • Витаминные вещества, поливитаминные комплексы.
  • Лекарства растительного характера – Галстена, Гепабене.
  • Лекарства для оттока желчи – Урсосан.

Обязательным условием является диета, которая заключается в минимизации употребления жирных продуктов, сладостей, спиртных напитков, копчёных и маринованный блюд. С помощью такого питания можно снизить нагрузку на печень.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций можно преодолеть эту болезнь без вреда для здоровья будущей мамы и ее малыша.

Профилактические мероприятия

Очень важно исключить предрасполагающие факторы к возможному развитию недуга. Для этого до беременности и во время нее рекомендуется диета. Одно из обязательных условий профилактики – прием гепатопротекторных лекарств, назначенных доктором. Самостоятельно не стоит использовать какие-либо лекарства, только после предварительной консультации врача.

Немаловажным является соблюдение правильного питания, своевременное лечение заболеваний органов пищеварительной системы. Если в анамнезе имеется такая патология, как жировой гепатоз, очень важно систематически посещать лечащего доктора и проходить все необходимые обследования. Проходить курсы лечения не реже одного раза в год.

Видео

Внутрипеченочный холистаз беременных.

Холестатический гепатоз печени

Заболевание печени неясной медикам этиологии – холестатический гепатоз –обусловлено нарушением транспортировки желчи. Биологическая жидкость, вырабатываемая печенью, перестает оттекать в желчный пузырь, а скапливается непосредственно в органе. Острая фаза болезни характеризуется форсированным развитием у пациента анормального образования, выделения и поступления желчи в двенадцатиперстную кишку – холестаза, иначе – застоя желчи. Расстройство желчегонного процесса приводит к дистрофии активных клеток эпителия печени (паренхимы) вследствие недостаточного количества белковой составляющей. В железе происходит сбой холестеринового и кислотного обмена.

К предполагаемым причинам, по которым возникает и развивается холестатический гепатоз печени, принято относить:

  • беременность . Клетки паренхимы печени, участвующие в производстве и сохранности белков, и синтезе холестерина (гепатоциты) неадекватно реагируют на изменение выработки половых гормонов у женщины. В результате процесс образования и оттока желчи дает сбой;
  • алкоголизм . Хроническая интоксикация спиртосодержащими напитками вызывает дистрофию печени и препятствует нормальному желчегонному процессу;
  • отравление медикаментами . В этом случае причиной развития холестаза может стать некорректная дозировка лекарственных средств на основе аминазина и гестагенов или индивидуальная токсико-аллергическая реакция на эти препараты.

Хроническая стадия болезни имеет нестабильный характер течения. Периоды ремиссии сменяются рецидивами, печень ужимается в размерах, ярко выражается болевой синдром.

Симптоматика заболевания

Интенсивность проявления болезни зависит от степени тяжести (тяжелая, средняя, легкая) и формы (обострение или латентный период). В большинстве случаев, холестатический гепатоз характеризуют следующие симптомы:

  • пожелтевший эпидермис и глазные яблоки, желтый налет на языке;
  • гипертермия;
  • кожный зуд (особенно в области лица);
  • изменение оттенка испражнений от светло-желтого до белого;
  • темный цвет мочи;
  • сильные болевые ощущения в подреберной области справа;
  • снижение иммунитета.

Во время вынашивания ребенка основными симптомами выступают: кожный зуд, затрудненное и болезненное пищеварение (диспепсия). Желтый окрас кожных покровов проявляется волнообразно либо может отсутствовать. Несмотря на то что заболевание чаще всего поражает печень в третьем триместре перинатального периода, у женщин наблюдается сильное проявление токсикоза, не характерное для срока беременности.

Диагностика

Постановка диагноза производится по симптоматике пациента и показателям лабораторных исследований, также доктор может назначить ультразвук (УЗИ) гепатобилиарной системы организма. Для диагностики печеночной патологии используют результаты следующих анализов:

  • клинический анализ крови. Основным показателем является увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
  • биохимия крови. При холестатическом гепатозе исследование отражает значительное повышение уровня гемоглобиногенного желчного пигмента (билирубина) и органического холестерола (холестерина). Также выявляется снижение количества калия (гипокалиемия);
  • анализ крови на ВИЧ и реакцию Вассермана (сифилис).
Читать еще:  Джвп по гипотоническому типу

При физическом медицинском методе обследования (пальпации) пациент испытывает сильную боль. При этом, в отличие от цирроза, увеличение органа в объеме не наблюдается.

Лечение патологии

Лечение холестатического гепатоза всегда комплексное, включающее медицинские препараты, витамины и минералы, диетический рацион. Пациенту назначают:

  • липотропики. Синтетические соединения, регулирующие уровень холестерина и липидов, обладающие иммуностимулирующим, общеукрепляющим, противовоспалительным и защитным для печени эффектом;
  • кортикостероиды. Препараты на основе гормонов, образующихся в корковом веществе (коре) надпочечников.

Коррекция рациона состоит из отказа от жирных продуктов, жареных блюд, фаст-фуда, соусов на майонезной основе. Абсолютное табу вводится на употребление алкогольных и газированных напитков.

У беременных женщин терапия дополняется детоксикационными медицинскими процедурами плазмафереза и гемосорбции.

Своевременное обследование при подозрении на заболевание печени позволит начать лечение в исходном периоде заболевания. В таких случаях прогноз всегда благоприятный.

Симптомы и лечение холестатического гепатоза

Гепатозы – это группа заболеваний печени, спровоцированных обменом веществ, приводящих к развитию в клетках органа дистрофических изменений. Достаточно часто такая проблема встречается у женщин при беременности. Впрочем, появиться она может и у представителей сильного пола. В медицине выделяют такие типы гепатоза, как:

В последнем случае речь идет об остром патологическом процессе, который развивается в организме на фоне чрезмерного скопления в клетках печени желтого пигмента. В итоге очень важный для человека орган испытывает дефицит белка, что, в свою очередь, провоцирует развитие дистрофии его паренхимы. Помимо этого, есть еще несколько неприятных последствий данного заболевания. Речь идет, в частности, о нарушении таких процессов, как:

  • формирование желчи и ее отток;
  • естественный обмен желчных кислот и холестерина.

Пока медикам так и не удалось полностью изучить этиологию этой болезни, хотя работа в данном направлении ведется достаточно серьезная. В настоящее время известно, что причиной появления холестатического гепатоза может стать попадание в организм человека синтетических медикаментов или нежелательных веществ – токсических либо ядовитых.

Различают 2 формы заболевания – острую и хроническую. В первом случае вылечить гепатоз достаточно просто, поскольку из-за ярко выраженных симптомов люди своевременно обращаются за медицинской помощью. Несколько иная ситуация с хроническим типом. В данном случае заболевание не имеет видимых симптомов. Поэтому выявить проблему немного сложнее. Острая форма болезнь прогрессирует постепенно, причем сначала патология проявляет себя общей слабостью и болью в правом подреберье. Если не предпринимать никаких действий, болезнь приобретает хроническую форму. Кстати, прогресс возможен и в случае неправильно подобранной терапии.

Гепатоз холестатический – симптоматика и лечение

В первую очередь давайте рассмотрим, какие признаки указывают на наличие данного заболевания. Следует отметить, что интенсивность симптоматики при холестатическом гепатозе зависит от его формы – легкой, средней или тяжелой. Зачастую на первоначальной стадии люди даже не подозревают о наличии проблем. Симптоматика начнет проявляться по мере прогрессирования заболевания, и в итоге становится понятно – без врачебной помощи уже не обойтись.

Характерными признаками холестатического гепатоза являются:

  • крапивница и кожный зуд;
  • болевые ощущения в области правого подреберья;
  • желтушность, появляющаяся на склерах глаз, коже, слизистой языка;
  • моча становится более темной.

Больной также чувствует общий дискомфорт. Нередко заболевание сопровождается повышением температуры. Как уже говорилось, выраженность симптоматики напрямую зависит от стадии гепатоза. Также здесь имеют важное значение такие факторы, как возраст человека и состояние его иммунной системы. Отчетливость симптомов зависит еще и от наличия/отсутствия иных хронических заболеваний.

Поставить точный диагноз помогут лабораторные исследования, в том числе и пункционная биопсия. Именно она и помогает определить количество желтого пигмента в ретикулоэндотелиоцитах, внутридольковых желчных канальцах и гепатоцитах. С помощью анализа крови можно установить показатели холестерина, СОЭ и билирубина. Если они сильно завышены, значит, предварительный диагноз был поставлен верно. В сыворотке крови будет выявлена повышенная активность щелочной фосфатазы на фоне сниженной концентрации стеркобилина.

Теперь давайте поговорим о лечении холестатического гепатоза. Главной задачей врача в данном случае является подбор правильной терапии и назначении больному диеты. Изменение рациона питания нужно для того, чтобы воспрепятствовать появлению новых рецидивов. Этому также будет способствовать и прием соответствующих лекарственных препаратов. Пациент, в свою очередь, должен строго выполнять все предписания – непременно соблюдать диету и не позволять себе излишеств.

Из рациона, в частности, следует исключить газированную воду, мучные изделия, жареную и жирную пищу. Также придется отказаться от сладостей и, конечно же, покончить с вредными привычками. Иными словами, под запрет подпадает все то, что может негативным образом сказаться на работе печени.

Рацион при этом рекомендуется обогатить белками животного происхождения – они в достаточном количестве есть, например, в постных сортах мяса, крупах, молочке. Также нужно будет систематически принимать липотропные препараты. Если болезнь успела прогрессировать, придется в течение длительного времени принимать кортикостероидные гормоны, способствующие сохранению структуры печени и одновременно с этим препятствующие дегенерации клеток данного органа.

Особо следует подчеркнуть тот факт, что без должной профилактики проявившаяся хотя бы один раз болезнь непременно еще не раз напомнит о себе весьма неприятными симптомами. Именно поэтому данному моменту стоит уделить особое внимание. Все пациенты с хронической формой гепатоза обязательно берутся на учет. 2 раза в год они проходят медикаментозный лечебно-профилактический курс.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector